Akut Myeloid Lösemi’de Genetik Testler

Tanım:Akut myeloid lösemi (AML); periferik kanda, kemik iliğinde ve/veya diğer dokularda myeloid blastların klonal ekspansiyonu ile karakterize edilen heterojen özellikte hematolojik malignansidir.

İnsidansı:AML; Akut lösemilerin %80’ini oluşturmaktadır. Avrupa’da yıllık insidansı giderek artmakla birlikte 1/25.000-33.000 olarak bildirilmektedir.

Tanı: Blastların (kemik iliği ya da kanda ≥20 olması gerekir), spesifik kromozomal translokasyonların veya myeloid sarkoma varlığının gösterilmesi ile konulabilmektedir.2 Tanının belirlenmesinden sonra kromozomal ve moleküler değişimler tespit edilerek, aile öyküsü ve klinik bulgular eşliğinde WHO önerileri esas alınarak prognoz belirlenebilmektedir. Prognostik bilgi, uygun tedavi seçimi açısından oldukça önemlidir.

Tedavi öncesinde kromozomal değişimleri bulunan bireyler, remisyon ve relaps açısından; terapi sonrasında ise, kemik iliğinde blast hücre yüzdesi morfolojik olarak incelenmeli ve immunfenotipleme ile analiz edilerek tedavi yanıtı değerlendirilmelidir.

AML’de Kromozomal Değişimler

WHO, AML vakalarında tanı ve tedaviye yanıtın belirlenebilmesi amacıyla tekrarlayan kromozomal değişimlerin incelenmesini önermektedir. Olguların %97’sinde kromozomal değişimler görülmektedir. AML vakalarında, t(8;21)(q22;q22); inv(16)(p13;1q22) veya t(16;16)(p13.1;q22); t(15;17)(q22;q12) testlerine ek olarak t(9;11)(p22;q23); t(6;9)(p23;q34); inv(3)(q21;q26.2) veya inv(3;3)(q21;q26;2) ve t(1;22)(p13;q13) kromozomal değişimlerin analiz edilmesi tavsiye edilmektedir.2016 yılında WHO, tedaviye verilen yanıt temel alınarak yapılan sınıflandırmaya AML olgularında BCR-ABL1 translokasyonunun veya RUNX1 mutasyonunun saptanmasına göre iki kategori daha eklemiştir. BCR-ABL1 görülmesi nadir de novo AML olduğunu göstermekte ve hastaların tirozin kinaz inhibitör tedavisinden yarar görebileceği düşünülmektedir. RUNX1 mutasyonu varlığı ise AML vakalarının, diğer AML tiplerine göre daha kötü prognozu olacağını göstermektedir.3,4

AML’de Moleküler Analizler4,5

AML’yi tanımlayan moleküler değişimler sayesinde ayırıcı tanı, prognoz ve uygun tedavi belirlenebilmektedir. AML, genel olarak kötü prognoz göstermektedir. Ancak, sitogenetik ve moleküler analiz sonuçlarına göre iyi, orta ve kötü olmak üzere risk grupları belirlenmiştir. AML’de en heterojenik grup, büyük yapısal anomaliler olmaksızın normal karyotipli AML tablosu görülen orta-risk sitogenetik kategorisidir. Büyük popülasyon grupları içeren retrospektif çalışmalar ile AML olgularının %40-50’sinde normal karyotip görüldüğü bildirilmektedir. Normal karyotipli AML olgularında NPM1, CEBPA, FLT3, IDH1/2, DNMT3A ve KIT gen mutasyon analizler ile prognoz belirlenebilmektedir.

Şekil1. Genç yetişkin AML olgularında sitogenetik ve moleküler değişimlerin dağılımı5
 


 

NPM1 Mutasyonları; Genel olarak AML olgularının %28-35’inde, normal karyotipli AML vakalarının ise %48-83’ünde görülmektedir. Yapılan büyük çaplı klinik araştırmalar, NPM1 mutasyonları ile birlikte FLT3-ITD ve/veya DNMT3A mutasyonlarının görülmesi relaps riskinde artışa ve kötü prognoza neden olduğunu göstermektedir.

FLT3 Mutasyonları; AML olgularında, FLT3 geninde internal tandem duplikasyonları (ITD) ve tirozin kinaz domain (TKD)  nokta mutasyonları olmak üzere iki major mutasyon görülmektedir. FLT3-ITD mutasyonları olguların %30’unda; FLT3-TKD mutasyonları ise %10’ununda saptanmaktadır. FLT3-ITD mutasyonu, AML olgularında negatif prognostik etkiye ve daha kısa remisyon süresine neden olarak mutasyon taşımayan hastalara göre daha kısa sağkalıma sebep olmaktadır. FLT3-TKD mutasyonu taşıyan bireylerde ise daha uzun sağkalım görülmektedir. Normal karyotipli olgularda; FLT3-ITD veya CEBPA mutasyonları negatif, NPM1 mutasyonu pozitif olduğu durumda iyi prognoz, ancak FLT3-ITD ve TP53 mutasyonları ile birlikte görülmesi durumunda ise kötü prognoz görülmektedir.

CEBPA Mutasyonları; AML olgularının %7-11’inde (normal karyotipli AML olgularının ise %13-15’inde) görülmektedir. Bu mutasyonlar, remisyon süresini ve sağkalım oranını artırarak iyi prognoza neden olmaktadır. WHO tarafından 2016 yılında güncellenen AML klasifikasyonuna göre CEBPA geninde tek mutasyon değil, biallelik mutasyon varlığında iyi prognoza neden olduğu bildirilmektedir.

IDH1/2 Mutasyonları; IDH1 genindeki mutasyonlar AML olgularının %6-9’unda, normal karyotipli AML olgularının ise %8-16’sında saptanmaktadır. IDH mutasyonları, normal karyotipli AML olgularında NPM1 mutasyonları ile birlikte bulunmaktadır. FLT3-ITD mutasyonu taşımayan normal karyotipli AML olgularında, IDH mutasyonları varlığında NPM1 mutasyonları sağkalım oranını artırabilmektedir. IDH1/2 mutasyonlarının prognostik etkisi hakkındaki çalışmalar henüz yeterli değildir, ileri araştırmalar yapılması gerekmektedir.

DNMT3A Mutasyonları; AML olgularının %18-22’sinde; normal karyotipli AML olgularının ise %29-34’ünde bulunmaktadır. Prognostik etkisi üzerindeki çalışmalar devam etmektedir.

KIT Mutasyonları; CBF-AML olgularının (Core binding factor” (CBF) AML; t(8;21), inv(16), t(15;17) kromozomal değişimler görülen AML alt tipi) yaklaşık %20’sinde bildirilmektedir. KIT mutasyonları, remisyon süresinin azaldığı ve t(8;21) görülen olgularda sağkalım oranının daha düşük olduğu bilinmektedir. Vakaların %6’sında KIT ve FLT3 mutasyonları birlikte görülmektedir.

RUNX1 Mutasyonları; Genç yetişkin AML vakalarında kötü prognoza neden olduğu bildirilmektedir.

ASXL1 Mutasyonları;Kötü prognoza neden olmakta ve TET2 mutasyonları ile ilişkili olduğu bildirilmektedir.

Sitogenetik ve Moleküler Değişimlerin Temel Alındığı Risk Durumu Değerlendirme Tablosu4,5

Risk Durumu(1) Sitogenetik Moleküler Anomaliler
İyi Risk Grubu(3) -t(15;17)(q22;q21)/PML-RARA
-t(8;21)(q22;q22)/RUNX1-RUNX1T1(2)
-inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22)/CBFB-MYH11(2)
-Normal karyotipli olgularda FLT3 veya DNMT3A yokluğunda NPM1 mutasyonu bulunması
-Biallelik CEBPA mutasyonu varlığı
Orta Risk Grubu Normal karyotipli olgularda
Yalnızca +8
t(9;11)
Tanımlanmamış diğer durumlar
 
Kötü Risk Grubu Kompleks (≥3 kromozomal anomali)
Monozomal karyotip
-5, 5q-, -7, 7q-
11q23 – non t(9;11)
inv(3), t(3;3)
t(6;9)
t(9;22)
-Normal karyotipli olgularda FLT3-ITD ve TP53 mutasyonu varlığı(3)
-ASXL1, DNMT3A, FLT3-ITD, MLL-PTD, RUNX1 genlerinden birinde mutasyon varlığı

Notlar:

  1. Tabloda belirtilmeyen ve prognostik etkisi bulunabilen diğer özgün genetik mutasyonlar olabilir.
  2. Bu değişimlere ek diğer sitogenetik anomaliler, iyi risk durumunu değiştirmemektedir.
  3. Normal karyotipli olgularda, FLT3-ITD mutasyonu varlığı anlamlı düzeyde kötü prognoza neden olacağı düşünülmektedir.

Genetik Analizlerin Klinik Kullanımları
  Tanı Prognoz Takip
Kromozom Analizi (Kemik iliği) X X X
- 5/del(5q), -7/del(7q), +8, del(20q),MLL yeniden düzenlenmeleri (11q23), EVI1 (inv(3) veya t(3q)), RUNX1/RUNX1T1 füzyon (t(8;21)), PML/RARA füzyon (t(15;17)), CBFB yeniden düzenlenmeleri (inv(16) veya t(16q)) X X X
t(15;17)(q24;q21)PML-RARA,t(8;21)(q22;q22)RUNX1T1-RUNX1 (ETO-AML1),inv(16)(p13.3q22) CBFB, 11q23 KMT2A (MLL), inv(3) veya t(3;3)RPN1-MECOM (EVI1), del(5)(q31) EGR1,del(7)(q31)/-7 D7S486   X X
-5/del(5q); -7/del(7q); ve 11q23 yeniden düzenlenmeler (MLL)FISH Analizi X X X
20q delesyon FISH Analizi X    
BCR-ABL1 Kantitatif Real-Time PCR, FISH Analizi   X X
CBFB/MYH11 inv(16), Kantitatif Real-Time PCR, FISH Analizi X X X
AML1/ETO t(8;21), Kantitatif Real-Time PCR, FISH Analizi X X X
NPM1, FLT3, c-KIT, CEBPA geni mutasyon analizi   X  
IDH1/2 ve WT1 geni mutasyon analizi   X  
PML/RARA, t(15;17) Kantitatif Real-Time PCR, FISH X X X
MDS/Myeloid Panel,-5/5q-, -7/7q-, +8, 20q- FISH Analizi X X X
MLL 11q23 FISH Analizi   X X

Kaynaklar:
1. Vardman JW, Brunning RD, Aruber DA, et al. Introduction and overview of the classification of the myeloid neoplasms. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. eds. WHO Classification of Tumours of Hematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press; 2008:18-30.
2. Arber DA, Brunning RD, Le Beau MM, et al. Acute myeloid leukemia with recurrent genetic abnormalities. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. eds. WHO Classification of Tumours of Hematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press; 2008:110-123.
3. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, Thiele J, Borowitz MJ, Le Beau MM, Bloomfield CD, Cazzola M, Vardiman JW. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016 May 19;127(20):2391-405. doi: 10.1182/blood-2016-03-643544. Review. PMID: 27069254
4. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Acute Myeloid Leukemia. Version 2.2016 Updated 06/29/2016
5. Grimwade D, Ivey,A, and Huntly b.j.p, Molecular landscape of acute myeloid leukemia in younger adults and its clinical relevance 2016 by The American Society of Hematology