Gebelik Kayıplarında Genetik Testler



Tanım ve önem: 
 Tekrarlayan gebelik kayıpları (TGK, habituel abortus), birbirini izleyen en az iki ya da daha fazla gebeliğin 20. gebelik haftasından önce spontan sonlanması olarak tanımlanmaktadır.1

Tekrarlayan gebelik kayıpları çok çeşitli nedenlerle gelişebildiğinden dolayı etyolojisinin saptanması hem zor hem de masraflı olmaktadır. Gebelik kayıplarında fetus ya da embriyoya ait materyalin analizi, gebelik kaybına neden olan durumun bulunabilmesinde değerli bilgiler vermektedir. Fetüs/embriyoya ait materyalin bulunmaması durumunda ise araştırmalar anne/babaya ait analizlerle sınırlı kalmakta ve tanı başarısı düşmektedir.2

İnsidans: Normal gebeliklerin ~%15'i düşükle sonlanırken %1- 2'si tekrarlayan gebelik kayıpları olarak karşımıza çıkmaktadır. Habituel abortusları göz önüne alarak hesaplanan risk değerleri Tablo 1'de gösterilmiştir.3

Tablo 1. Habituel Abortuslarda Risk Faktörleri

 Gebelik Geçmişi

 Sonraki Gebelikte Abort Riski

 Geçmiş Gebeliği Yoksa

% 15

 Son Gebeliği Abort İse

% 19

 Tüm Gebelikleri (>2) Abort İse

% 24

 Tüm Gebelikleri (>2) Abort Değilse

% 4

Ayrıca düşüklerde anne yaşının önemli bir faktör olduğu bilinmektedir. Elde edilen veriler 25 yaşından sonra yükselmeye başlayan abort riskinin, 45 yaş üstü kadınlarda %75-80'lere ulaşabildiğini göstermektedir. Yaşa bağlı gelişen abort riski yüzdeleri Şekil 1'de sunulmuştur.4


                                                                               
                                                                                          Şekil 1. Yaşa Bağlı Abort Riski Artışı

Tekrarlayan Gebelik Kayıplarında Etyoloji

Tekrarlayan gebelik kayıpları etyolojisinde rol alan faktörler:1,5

  1. Açıklanamayan TGK (%38)
  2. Trombofili ve Genetik Faktörler (%20)
  3. Endokrin faktörler (%15)
  4. Otoimmün faktörler (%15)
  5. Anatomik faktörler (%10)
  6. İnfeksiyonlar (%2)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     

Tekrarlayan Gebelik Kayıplarının etyolojisinde Trombofili ve Genetik Faktörler %20 oranında rol oynamaktadır. Bu faktörler arasında eşlerde ve fetüste kromozomal anomaliler, tek gen hastalıkları, tromboza yatkınlık genlerindeki mutasyonlar ve multifaktöriyel değişiklikler bulunmaktadır.

Ayrıca TGK etyolojisinde önemli yer tutan açıklanamayan tekrarlayan gebelik kayıplarında, yaşam tarzının (sigara, içki, kafein kullanımı) etkili olabileceği bildirilmektedir.5

A) Genetik Nedenler:

Genetik anomaliler fetal veya parental kaynaklı olabilmektedir. Bu anomalilerin saptanması; tedavi algoritmasının belirlenmesi ve tedavi masraflarının düşürülmesi açısından büyük önem taşımaktadır.1,4

1) Fetüse veya Aborta Ait Kromozomal Anomaliler

Gebelik kayıplarının %80'inden fazlası birinci trimesterde meydana gelmekte ve bu vakaların %53'ünde kromozom anomalisi saptanmaktadır (Şekil 3).

                                                                                    

Şekil 3. Abortlarda Kromozom Anomalilerinin Frekansı4

Tekrarlayan düşüklere neden olan fetal anomalilerin araştırılması amacıyla abort materyalinden, amnion sıvısı, CVS ve kordon kanından kromozom analizleri yapılmaktadır.2,5 Genel olarak abort materyalinde saptanan kromozom anomalileri Tablo 2'de sınıflandırılmıştır.4

Tablo 2. Abortlarda kromozomal yapılar

 Kromozomal Yapı

 İnsidans

A) Normal (46,XY ve 46,XY)

~%46

B) Abnormal

 

- Otozomal Trizomi

%31

- Monozomi X (45,X)

%10

- Triploid

%7

- Tetraploid

%2

- Diğer

%4

Düşük yapan annelerin bir sonraki hamilelikleri normal seyredebilmekte, yine bir abortla ya da konjenital anomalili bir bebekle sonuçlanabilmektedir. Abort materyalinde ve eşlerde yapılan kromozom analizleri, klinisyene ve aileye bir sonraki hamileliğin seyri hakkında bu önemli bilgileri sunabilmektedir.

Eşlerde kromozom anomalisi bulunmamasına rağmen fetüste veya embriyoda gonadal mozaisizme bağlı olarak kromozom anomalileri ortaya çıkabilmekte ve sonraki gebeliklerde tekrar edebilmektedir. Bu nedenle tekrarlayan gebelik kayıpları etyolojisinin araştırılmasında, ebeveynlere yapılan kromozom analizinin tek başına yeterli olmadığı ve abort materyalinden de çalışma yapılmasının gerektiği anlaşılmaktadır.

Karyotipleme (kromozom analizi) sonuçlarına göre ebeveyne genetik danışma hizmeti verilmesi ve ailenin bir sonraki hamilelik için prenatal tanı programına (amnion sıvısı, CVS, kordon kanı) alınması gerekebilmektedir.

Abort Materyalinden Kromozom Analizinde Kültürü Etkileyen Faktörler

Tüm dünyada abort materyalinden sitogenetik analizin limitleri bulunmaktadır. Kromozom analizinde hücre kültürünün başarısı dokunun canlılığına bağlıdır. Özellikle missed abortus vakalarında fetüs ex olduktan sonra geçen sürenin çok uzun olabilmesi gibi nedenlerle dokunun viabilitesi ciddi olarak etkilenmekte ve kültürde hücre çoğalması sağlanamamaktadır. Ayrıca gönderilen materyalin infekte olması, diğer dokularla kontamine olması, doku dejenerasyonu (eski IU-ex) ve embriyodaki ağır kromozom değişiklikleri de kromozom elde edilmesini güçleştirmektedir. Yine maternal kontaminasyon, taşıma ve saklama koşulları (örn. formole konmuş ve/veya infekte olmuş materyal) ve yeterli miktarda canlı doku alınamaması gibi nedenlerle doku kültürü aşamasında %10-60’a varan başarısızlık oranları literatürde bildirilmektedir.6,7

2) Eşlerde Kromozom Anomalisi

Tekrarlayan gebelik kayıpları öyküsü olan eşlerde kromozom anomalisi saptanma sıklığı %3-10 olarak bildirilmiştir.2,5Abort vakalarında en sık rastlanan kromozom anomalileri, dengeli translokasyonlar (çoğunlukla dengeli resiprokal ve Robertsonian translokasyonları) ve inversiyonlardır.

Fetüste kromozom anomalisinin meydana gelme riski; ebeveynlerde saptanan kromozom anomalisi tipine ve anomalinin maternal ya da paternal kaynaklı oluşuna göre değişmektedir. Bu nedenle tekrarlayan gebelik kayıpları yaşayan bireylerin sonraki gebeliklerinde izlenecek yolun belirlenmesi açısından eşlerde kromozom analizinin yapılması gerekmektedir.5

3) Tek Gen Kaynaklı ve Multifaktöriyel Hastalıklar

Tek gen hastalıkları (kistik fibrozis ve orak hücre anemisi gibi), özellikle aile öyküsü olan bireylerde tekrarlayan gebelik kayıplarına yol açabilmektedir.1 Bununla beraber nöral tüp defektleri (NTD) ve yarık damak/dudak gibi fetal anomaliler; birçok genin ve çevresel faktörün etkileşimiyle meydana gelmektedir.

Oldukça sık rastlanan nöral tüp defekti, abortlarda %1 oranında gözlenebilmektedir. Bir NTD'li çocuktan sonra NTD'nin tekrarlama riski %2, iki çocuktan sonra %6 olarak bilinmektedir. Bununla birlikte MTHFR C677T polimorfizminin NTD riskini 1.9 kata kadar arttırdığı belirlenmiştir.8 Tek gen kaynaklı ve multifaktöriyel hastalıkların tanısının koyulmasında aile öyküsü, fizik muayene, patolojik inceleme, fetüs/embriyo ve ebeveynde yapılan genetik araştırmalar büyük önem taşımaktadır.10

Kromozom Analizi Endikasyonları

Eşlerden ve abort materyalinden kromozom analizi endikasyonları aşağıda sıralanmıştır.1,2,5,9

  1. Fetüs ve embriyoda anöploidi araştırılması
  2. Fizik muayene ve otopside fetal dismorfizim
  3. Anomalili veya mental retarde çocuk öyküsü
  4. Tekrarlayan mol gebeliği veya blighted ovum (boş gebelik) hikayesi
  5. Bireyde ya da ailesinde genetik hastalık, konjenital anomali veya gebelik kaybı öyküsü
  6. Gebelik kayıplarının diğer tetkikler ile açıklanamaması

B) Trombofili:

Tekrarlayan gebelik kayıpları görülen ailelerde, trombofili insidansı %60'lara kadar çıkabilmektedir. Herediter ve/ veya kazanılmış trombofilik bozukluklar ve antifosfolipid antikorlar nedeniyle gelişen plasental vasküler tromboz; tekrarlayan gebelik kayıpları ve gebelik komplikasyonları riskini önemli oranda arttırmaktadır.5

Toplumda diğer trombofilik faktörlere göre çok daha sık rastlanan Faktör V Leiden G1691A, Protrombin G20210A ve Metilentetrahidrofolat Redüktaz (MTHFR) C677T ve A1298C mutasyonları, tromboza yatkınlığı belirlemekte kullanılan moleküler tanı araçlarıdır (Tablo-3).

Maternal koagülasyon faktörlerindeki mutasyonlar, hemostatik sistemde bozulmalara neden olmakta ve plasental mikrosirkülasyonda tromboza yol açarak abortusla sonuçlanabilmektedir.5 Trombofilik faktörlerin tekrarlayan gebelik kayıplarıyla ve venöz trombo emboli ile ilişkisine ait ayrıntılı bilgiler Tablo 3'de gösterilmiştir.4,12

Tablo 3. Trombofili ve Risk Faktörleri 4,12

 

Trombofili Faktörleri Prevalans VTE Riski
TGK Riski
 
Faktör V Leiden % 2-15 Homozigot : 100 Kat
Heterozigot: 5-12 Kat
3-8 Kat
Prothrombin G20210A % 4-9

Homozigot : 26 Kat
Heterozigot: 2-19 Kat

2-12 Kat

MTHFR /Homosistein

% 11 Homozigot: 1-3 Kat 1-4 Kat

Protein C

% 0,2-0,3 10-15 Kat ?

Protein S

% 0,1-2,1 2-6 Kat 1-3 Kat
Antitrombin % 0,02 25-50 Kat ?

 

Faktör V Leiden mutasyonu; Faktör V Leiden proteinin normale göre 10 kat daha yavaş inaktive olmasına ve trombin oluşumunun artmasına neden olmaktadır. Hem homozigot hem de heterozigot mutasyonlar, erken ve geç trimester abortus riskini arttırmaktadır.5,12

Protrombin geni G20210A mutasyonu; plazma protrombin düzeylerini arttırmakta ve venöz tromboz riskini 26 kata kadar yükseltebilmektedir.

Metilentetrahidrofolat Redüktaz (MTHFR) C677T mutasyonu termolabil enzim aktivitesine neden olmakta ve remetilasyonu bozarak homosistein düzeylerinde yükselmeye neden olmaktadır. Ortaya çıkan hiperhomosisteineminin plasental vaskülopati riskini arttırdığı düşünülmektedir.5 Ayrıca folik asit eksikliği de bulunan hamile bayanlarda, MTHFR mutasyonunun nöral tüp defekti riskini arttırdığı da belirlenmiştir.8

Bunlara ilaveten tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü olan 550 kadında yapılan bir araştırmada; PAI-1 4G/5GFaktör XIII V34L ve homozigot MTHFR C667T mutasyonlarının TGK riskinin belirlenmesinde kullanılacak güçlü markerler (P<0.0001) olduğu gösterilmiştir.13

Trombofili Testleri Endikasyonları

Trombofili testlerinin endikasyonları aşağıda gösterilmiştir.

  1. Tekrarlayan gebelik kayıpları (tüm trimesterlerde)
  2. İkinci ve üçüncü trimester tek gebelik kaybı
  3. DVT,
  4. İnme
  5. Preeklempsi
  6. Portal ve/veya retinal ven trombozları
  7. Pulmoner emboli

C) İnfeksiyonlar:

Listeria monocytogenesToxoplasma gondii, Rubella, Herpes Simpleks Virüs (HSV), Measles Virüs,Cytomegalovirüs ve Coxsackie Virüsün spontan abortlardaki rolü bilinmektedir.1 Tekrarlayan gebelik kayıpları etyolojisinde ise infeksiyon ajanları %0.5-5 oranında yer almaktadır.

Gebelik kaybına neden olduğu düşünülen mekanizmalar: (1) fetüs veya plasenta infeksiyonu, (2) plasenta yetersizliği, (3) kronik endometritis/ endoservisit ve amnionit (4) infekte RİA (rahim içi araç) olarak bilinmektedir. Ayrıca tekrarlayan gebelik kayıplarında rol oynadığı düşünülen infeksiyon ajanları ise Mikoplazma, üreaplazma, Chlamydia trachomatisListeria monocytogenes ve Herpes Simpleks Virüs olarak bildirilmiştir.1

Ayrıca merkezimizde çalışılan abort testleri aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.

Abort Paneli

Metod

Kromozom Analizi (Periferik Kan) - Bay-Bayan

Karyotipleme

Kromozom Analizi (Abort Materyali)

Karyotipleme

Trombofili Paneli (Genetik)

(Protrombin Gen Mutasyonu, Faktör V Leiden Mutasyonu, MTHFR Mutasyonu) - Bayan

PCR & RFLP

Trombofili Paneli (Biyokimyasal) (Protein S Aktivitesi, Protein C Aktivitesi,
ACA IgG-IgM, Lupus Antikoagülant, Antitrombin 3, Homosistein Düzeyi) - Bayan

Biyokimyasal

Subklinik İnfeksiyon Paneli

(Chlamydia Trochomatis, Ureaplasma Urealyticum, Mycoplasma Genithalium, CMV-DNA PCR)- Bayan

PCR

Hormon Profil İncelemesi

(FSH, LH, TSH, Prolaktin) - Bayan

Biyokimyasal


Tanı Testleri, önerilen Profilaksi ve Tedavi Yaklaşımları

Tekrarlayan gebelik kayıpları tanısında kullanılabilen testler Şekil 4'te ve farklı trombofili riskleri için profilaksi yaklaşımları Tablo 4'te özetlenmiştir.1,5,11

                                                                                              

Tekrarlayan gebelik kaybı, intrauterin fetal ölüm, şiddetli preeklampsi, IUGR gibi komplikasyon gelişen kalıtsal trombofilili gebelere; 4 saatten uzun süren uçak yolculuklarında elastik kompresyon çorapları ile birlikte tromboproflaksi önerilmektedir. Özellikle bir DMAH olan enoxaparin 40-80 mg/gün tekrarlayan gebelik kayıplarında etkili bulunmuştur. Tromboproflaksi DMAH ile gebelik boyunca ve doğumdan sonraki 6 haftalık süreye kadar uygulanmalıdır.

Tablo 4. Profilaksi Yaklaşımları (Grade-C kanıt düzeyi)

Risk Düzeyi

Hasta

Yaklaşım

Düşük

- VTE öyküsü yok

- Protrombin heterozigot mutasyonu

- Protein C veya S eksikliği

- Faktör V Leiden heterozigot mutasyonu

Tromboz için ek risk faktörleri varsa tromboproflaksi önerilir

Orta

- VTE öyküsü yok

- Heterozigot protein C eksikliği

- Faktör V Leiden heterozigot mutasyonu

- Protrombin homozigot mutasyonu

- Kombine trombofili

(AT eksikliği ile birlikte değil)

UFH/DMAH günde 1 kez, gebelik boyu ve postpartum 6 haftaya kadar SC

Yüksek

- VTE öyküsü

- Antitrombin eksikliği

UFH/DMAH günde 2 kez, gebelik boyu ve postpartum 6 haftaya kadar SC

Genetik Danışma

Tekrarlayan gebelik kayıplarında en önemli rolü kalıtsal faktörler oynamaktadır. Ailenin sonraki gebeliklerinde izleyeceği yolu belirlenmesi amacıyla; etyolojik faktörlerin aydınlatılması, kalıtım şeklinin belirlenmesi ve gerekli hallerde aile içi incelemelerin yapılması önerilmektedir. Bu değerlendirmeler ilgili klinisyen ve tıbbi genetik uzmanı işbirliği ile yapılmalıdır.

Öncelikli yapılması gereken karyotipleme ve trombofili analizleriyle; tekrarlayan gebelik kaybının etyolojisi aydınlatılabilmektedir. Böylece olası gereksiz tetkiklerin, masrafların ve zaman kaybının önüne geçilmesi mümkün olabilmektedir. Ayrıca sonraki gebeliklerin takibi ve doğumların sağlıklı bir bebekle sonuçlanması süreci daha başarılı ve daha düşük riskli olarak yönetilebilecektir.1,5

Referanslar

  1. Ford HB, Schust DJ. Recurrent Pregnancy Loss: Etiology, Diagnosis, and Therapy. Rev Obstet Gynecol. 2009; 2(2):76-83
  2. Carp H.J.A.. Recurrent Miscarriage: Genetic Factors and Assessment of the Embryo. IMAJ 2008; 10:229–231
  3. Regan L., Braude PR., et al. Influence of past reproductive performance on risk of spontaneous abortion. BMJ. 1989 26; 299(6698):541-5
  4. Cunningham FG., Leveno KJ. Et al. Williams Obstetrics. 2005. McGraw-Hill. 22nd Edition. Sf. 232-236, 1074-1079.
  5. Güven E., Güven S et al. Tekrarlayan Gebelik Kayıplarında Güncel Algoritma. Hacettepe Tıp Dergisi 2006; 37:117-123
  6. Lomax B., Tang S. et al. Comparative Genomic Hybridization in Combination with Flow Cytometry Improves Results of Cytogenetic Analysis of Spontaneous Abortions. Am J Hum Genet. 2000; 66(5):1516-21.
  7. Fritz B., Hallermann C. et al. Cytogenetic analyses of culture failures by comparative genomic hybridisation (CGH) - Re-evaluation of chromosome aberration rates in early spontaneous abortions. Am J Hum Genet. 2004; 74(6): 1168–1174
  8. Greene ND., Stanier P. et al. Genetics of human neural tube defects. Hum Mol Genet. 2009 15; 18(R2):R113-29
  9. Haemostasis and Thrombosis Task Force, British Committee for Standards in Haematology. Investigation And Management Of Heritable Thrombophilia. Br J Haematol. 2001; 114(3):512.
  10. Joó JG., Beke A. et al. Neural Tube Defects in the Sample of Genetic Counselling. Prenat Diagn. 2007; 27(10):912-21
  11. Kafkas S., Kadıköylü G. Gebelik ve Kalıtsal Trombofili. ADü Tıp Fakültesi Dergisi 2005; 6(2) : 43 - 50
  12. Robertson L., Wu O., et al. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review. Br J Haematol. 2006; 132(2):171-96.
  13. Goodman CS., Coulam CB. et al. Which Thrombophilic Gene Mutations are Risk Factors for Recurrent Pregnancy Loss? Am J Reprod Immunol. 2006; 56(4):230-6