HIV İlaç Direnç Testleri

Antiretroviral Tedavinin Seçiminde Uygulanan Laboratuvar Testleri

HIV ile infekte hastaların antiretroviral tedavi (ART) öncesinde ilk değerlendirmelerinde; tedavinin başlangıcı ve modifikasyonu öncesinde veya sonrasında ilaçların virolojik, immünolojik etkinliğinin incelenmesinde ve ilaca bağlı yan etkilerin izlenmesinde laboratuvar testlerinin yapılması oldukça önemlidir.

  • HIV ile infekte olan hastaların rutin immunolojik değerlendirmeleri, CD4 T lenfosit hücre sayısı ile, virolojik değerlendirmeleri ise HIV viremi düzeyini belirlemek amacıyla yapılan plazma HIV RNA (viral yük) analizleri ile yapılmaktadır.
  • HIV ilaç direnç testleri, ART ilaç protokolünün belirlenmesine rehberlik etmektedir.
  • CCR5 antagonist tedavisi başlatılması öncesinde veya tedavi aldıktan sonra virolojik başarısızlık görüldüğünde viral tropizm analizi yapılması önerilmektedir.
  • HLA-B*5701 genotip analizi, abacavir tedavisi öncesinde yapılmalıdır. Ciddi ve bazen ölümcül olan hipersensitivite reaksiyonları, çoğunlukla HLA-B*57:01 pozitif olgularda gelişmektedir.
  • ART protokol seçimini etkileyebileceği için tedavi öncesinde, hastalar Hepatit B ve C infeksiyonu açısından taranmalıdır.

HIV İlaç Direnç Testleri

WHO’nun 2016 verilerine göre, dünya genelinde antiretroviral tedavi (ART) gören yaklaşık 17 milyon hasta bulunmaktadır, önümüzdeki birkaç yıl içerisinde bu sayının 20 milyona ulaşacağı öngörülmektedir.1 Daha fazla kişinin tedavi alması, ilaç direncinde kaçınılmaz bir artışa neden olmaktadır. HIV ilaç direnci; virolojik başarısızlığa, dirençli suşların yayılımına, tedavi giderlerinin artmasına ve yeni anti HIV ilaç gereksinimlerine sebep olmaktadır.

Genotipik ve Fenotipik İlaç Direnç Testleri

HIV ilaç direnci, genotipik veya fenotipik testler ile değerlendirilebilmektedir.

  • Genotipik HIV ilaç direnç analizi ile HIV infekte bireylerden izole edilen virüslerdeki ilaç direnci ile ilişkili mutasyonlar belirlenebilmektedir. Test; NRTIs (nucleoside reverse transcriptase inhibitors), NNRTIs (non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor), PIs (protease inhibitors), ve INSTIs (integrase strand transfer inhibitors) gibi ilaç tedavilerine direnç durumu hakkında bilgi vermektedir.
  • Fenotipik HIV ilaç direnç analizi, seçilen antiretroviral ilaçların varlığında virüs popülasyonunda mevcut spesifik mutasyonlara bakılmaksızın HIV replikasyon yeteneğini değerlendiren ilaç duyarlılık testidir.

Her iki yöntemde de direnç analizleri, tedavi başarısı gösteremeyen ilacı almaya devam ederken veya ilaç bırakıldıktan hemen sonra (<4 hafta) yapılmalıdır. Çünkü ilaç bırakıldıktan sonra dirençli varyantlar tespit edilemeyebilir, ancak ilaç verilmeye tekrar başlanırsa yeniden ortaya çıkabilir. Hastaya verilecek ilaçlar belirlenirken, önceki direnç testlerinin sonuçları da göz önünde bulundurulmalıdır.2

Birçok önemli kılavuzda2,3 HIV ilaç direncinin belirlenebilmesi amacıyla genotip analizleri; fenotipik testlere kıyasla hızlı, uygun maliyetli ve karışık viral popülasyonlarında yüksek sensitivite ile sonuç verebilmesi nedeniyle tercih edilmesi ve hastalığın tüm aşamalarında uygulanması önerilmektedir.

Özetle ; akut veya kronik HIV infeksiyonu görülen tüm olgularda; tedaviye başlama zamanına bakılmaksızın tanı konulduğu anda veya tedavi ertelenirse tekrar başlanılacağında (süperenfeksiyon olasılığı nedeniyle), kompleks ilaç direnci mutasyon şüphesi varlığında ve virolojik başarısızlık görüldüğü durumlarda HIV ilaç direnci genotip testi (revers transkriptaz, proteaz ve integraz (tedavi planında yer alırsa) gen analizleri) önerilmektedir. Ayrıca abacavir tedavisi planlanan tüm HIV pozitif vakalara, hipersensitivite reaksiyon gelişme riskinin değerlendirilmesi amacıyla HLA-B*57:01 genotip analizi yapılması önerilmektedir.1,2


 

Tablo 1. DHHS Kılavuzuna Göre HIV ilaç direnç testlerinin önerildiği durumlar2

Klinik Tablo/Öneriler Ek Bilgiler
İlaç-direnç analizlerinin önerildiği durumlar
Akut (erken dönem) HIV İnfeksiyonunda: 
Tedaviye başlama zamanına bakılmaksızın hasta tanı alır almaz genotip testi önerilmektedir.
ART ertelendikten sonra tedaviye başlandığı sırada tekrar direnç testi yapılması düşünülmelidir. Çünkü hasta yeni bir dirençli virüs ile infekte olmuş olabilir (süperenfeksiyon).
Kronik HIV infeksiyonu olan ve daha önce ART uygulanmamış hastalarda:
ART almamış hastada INSTI tedavisi düşünüldüğünde ve bu tedaviye dirençli virüsten şüphelenildiğinde, standart direnç testine INSTI genotip analizi de eklenmelidir. CCR5 antagonisti kullanımı düşünüldüğünde, tropizm analizi önerilmektedir.
En az bir ilaca dirençli HIV bulaşı, vakaların %10-17’sinde görülmekte ve bu hastalarda suboptimal virolojik yanıtlar ortaya çıkabilmektedir. Bazı ilaç-direnç mutasyonları tedavi edilmemiş kronik vakalarda yıllarca saptanabilir düzeylerde kalabilmektedir.
Virolojik başarısızlık görülen hastalarda:
HIV ilaç –direnç testi,
* HIV RNA düzeylerinin >1.000 kopya/mL olan hastalara ART uygulamalarında önerilmektedir.
* HIV RNA seviyesi 500-1.000 kopya/mL olduğu durumlarda laboratuvarda sonuç alınamayabilmektedir. Bununla birlikte bu vaka grubunda da direnç testi yapılması önerilmektedir. Genotipleme testine ilave fenotipleme testi, özellikle proteaz inhibitörleri (PIs) başta olmak üzere bilinen ya da şüpheli kompleks ilaç direnç mutasyon profili taşıyan kişilerde genellikle tercih edilmektedir.
- İlaç direnç testi mümkünse hasta ART sürecinde iken mümkün değilse tedavinin kesilmesini izleyen ilk 4 hafta içinde yapılmalıdır.
- Standart genotipik ilaç direnç testi sadece RT ve PR gen mutasyonları içindir. INSTI direnci varlığından şüphelenildiğinde INSTI direnç analizi de yapılmalıdır.
- Fenotipik test, özellikle PI‘leri başta olmak üzere kompleks ilaç direnç mutasyon patternleri ile ilgili ek bilgi sağlamaktadır.
Viral yükün suboptimal baskılandığı hastalarda: 
ART başlamasından sonra viral yükün suboptimal baskılanan bireylerde ilaç direnç testi önerilmektedir.
 

HIV ile infekte hamile bayanlarda: Tüm gebelerde tedavi öncesinde ve tedavi sürecindeki HIV RNA pozitif vakalarda gebelik oluşması durumunda genotipik direnç testi önerilmektedir.

HIV infekte hamile bayanlarda ART’deki amaç, maternal HIV infeksiyonu tedavisinde maksimal viral baskılamanın başarılması ve perinatal HIV bulaşmasının önlenmesidir. Test sonuçları beklemeksizin tedavi başlatılabilir.

HIV-1 Koreseptör Tropizm Testi4,5

HIV-1 koreseptör tropizm testi ile viral yükü <1,000 HIV-1 RNA kopya/ ml olan HIV-1 ile infekte hastalarda CCR5 antagonist tedavisinin uygunluğu belirlenebilmektedir. CCR5 antagonistleri, dual/mixed veya X4-tropic HIV-1 ile infekte hastalarda önerilmemektedir, alternatif tedavi düşünülmelidir.

HLA-B*57:01 Genotip Analizi6,7,8

Abacavir tedavisi, HIV hastalarının %5-8’inde hipersensitivite gelişimine neden olduğu bilinmektedir. Birçok Klinik Farmakogenomik Uygulama Konsorsiyum kılavuzunda, HLA-B*57:01 alleli pozitif olan olgularda abacavir hipersensitivite reaksiyonu gelişme riskinin yüksek olduğu belirtilmekte ve bu vakaların abacavir ile tedavi edilmesi önerilmemektedir. FDA’da, önemli birçok kılavuzda ve prospektif klinik araştırmalarda) abacavir veya abacavir içeren ilaç tedavilerine başlamadan (daha önce ilacı tolere edebildiği bilinen kişilerde tekrar abacavir tedavisi öncesinde) önce tüm hastalara, HLA-B*57:01 genetik analizinin yapılması önerilmektedir.

Tablo 2. Tedavi öncesi ve sonrasında yapılması gereken biyokimyasal ve genetik analizler2

ART Öncesi ART Sonrası
Temel Testler ART Öncesi Takip Testleri ART Başlangıç ve Modifikasyon Testleri ART Başlangıcı veya Değişim Sonrası Testleri 3-6 Ayda bir 6 Ayda bir 12 Ayda bir ART Başarısızlığı
- CD4 Sayısı/Yüzdesi
- HIV Viral Yük
- Standart genotipik direnç testi (INSTI direncinden şüphelenildiği durumlarda INSTI genotip analizi de yapılmalı)
-Tam kan sayımı
- Na, K, Cl, HCO3/CO2, BUN, Kreatin, eGFR içeren kimyasal profil
- Açlık lipid profili
- ALT, AST, ALP, total ve direkt bilirübin içeren KC fonksiyon testleri
- Açlık glukoz veya hemoglobin A1c
-İdrar Tahlili
-HAV, HBV ve HCV serolojisi
-Gerekli görüldüğünde gebelik testi
-CD4 Sayısı (3-6 ayda bir)
-HIV viral yük (3-6 ayda bir)
-Tam kan sayımı (3-6 ayda bir)
-Kimyasal profil
(6-12 ayda bir)
- Açlık lipid profili
- KC fonksiyon testleri (6-12 ayda bir)
-Açlık glukoz veya hemoglobin A1c
-CD4 Sayısı
-HIV viral yük
-Genotip direnç testi (İlk testlerde yapıldı ise isteğe bağlı); (INSTI direncinden şüphelenildiği durumlarda INSTI genotip analizi de yapılmalı)
-Abacavir tedavisi düşünüldüğünde HLA-B*5701 genotip analizi
-CCR5 antagonist tedavisi düşünüldüğünde tropizm testi
-Tam kan sayımı
-Kimyasal profil
-KC fonksiyon testleri
-Açlık glukoz veya hemoglobin A1c
-Açlık lipid profili
-İdrar Tahlili
-İlk yapılan HBsAg negatif ise HBV serolojisi
-Gerekli görüldüğünde gebelik testi
-HIV viral yük (2-4 haftada bir); tekrar tespit edilmeyene kadar 4-8 haftada bir
-Zidovudine kullanan hastalar için tam kan sayımı
-Kimyasal profil
-KC fonksiyon testleri
-Açlık lipid profili (1-3 ay içinde)
-Açlık glukoz veya hemoglobin A1c (1-3 ay içinde)
- CD4 sayısı (3-4 ayda bir); viral yük tespit edilemeyip, CD4 sayısı 300-500 hücre/mm3 olduğu durumda kontrol süresi 6-12 ayda bir olarak uzatılabilir.
- HIV viral yük 3-4 ayda bir (daha önce kontrol yapıldıysa 6 ayda bir yapılabilir).
-Tam kan sayımı
-Kimyasal profil
-KC fonksiyon testleri
- Sınırda veya anormal sonuçlar varlığında açlık glukoz veya hemoglobin A1c; normal ise 6 ayda bir kontrol
-Açlık glukoz veya hemoglobin A1c
-Açlık lipid profili
-İdrar tahlili (HIV’e bağlı nefropati gelişen veya tenofovir tedavisi alan hastalarda)
-Açlık lipid profili
(Anormal sonuçlar varlığında)
-Açlık glukoz veya hemoglobin A1c (Anormal sonuçlar varlığında)
-İdrar Tahlili
-CD4 sayısı
-HIV Viral Yük
-HIV İlaç direnç analizleri; INSTI tedavisi düşünüldüğünde ya da direnç düşünüldüğünde INSTI ilaç direnci
-CCR5 antagonist tedavisi alan veya bu tedavi uygulanıp cevap alınamayan hastalarda Tropizm testi
-Abacavir tedavisi düşünüldüğünde HLA-B*5701 genotip analizi

Renal fonksiyonlarının belirlenmesi amacıyla testlerde kreatinin klirensi veya glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) analizi içermelidir. Direnç testi, terapiyi değiştirirken hastanın saptanamayan bir viral yükü olduğunda yararlı değildir. ART'yi başlattıktan sonra CD4 sayısı, bastırılmış HIV viral yükü olan klinik olarak stabil hastalarda 6-12 ayda (3-6 ayın aksine) takip edilebilir. Tenofovir tedavisi alan hastalarda fosfor ölçümü önemli olabilir.

Kaynaklar

  1. http://www.who.int/hiv/mediacentre/news/hivdr-newsletter-july2016/en/index1.html
  2. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. https://aidsinfo.nih.gov/ contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf. Updated July 14, 2016. Accessed Jan 22, 2017.
  3. Günthard HF, Saag MS, Benson CA, et al. Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults: 2016 Recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel. JAMA. 2016;316:191-210.
  4. Wilkin TJ, Su W, Kuritzkes DR, et al. HIV type 1 chemokine coreceptor use among antiretroviral-experienced patients screened for a clinical trial of a CCR5 inhibitor: AIDS Clinical Trial Group A5211. Clin Infect Dis. 2007;44:591-595.
  5. Selzentry® (maraviroc) tablet, film coated [prescribing information]. Research Triangle Park, NC:ViiV Healthcare; November 2016. https://www.gsksource.com/pharma/content/dam/GlaxoSmithKline/US/en/ Prescribing_Information/Selzentry/pdf/SELZENTRY-PI-MG-IFU.PDF. Accessed December 14, 2016.
  6. Teresa L. Kauf, Raymond A. Farkouh, Stephanie R. Earnshaw, Maria E. Watson, Penny Maroudas and Mike G. Economic Efficiency of Genetic Screening to Inform the Use of Abacavir Sulfate in the Treatment of HIV Chambers. Pharmacoeconomics 2010; 28 (11): 1025-1039
  7. Information for Healthcare Professionals: Abacavir (marketed as Ziagen) and abacavir-containing medications. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm123927.htm Last Updated: 08/15/2013
  8. Martin M, Klein T, Dong B, et al: Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guidelines for HLA-B Genotype and Abacavir Dosing. Clin Pharmacol Ther 2012;91(4):734-